Solution   Service   Fournisseur Home    Services     » Votre projet     » Maintenance     » Formation    Démo & téléchargements     » Démo en ligne      » Téléchargement   Glossaire    Â Â» Dossier usager     » Loi 2002 pour le social     » Conseil de Vie Sociale     » Projet individuel     » Evaluation interne Dossier usager La Loi du 2 janvier 2002 rénovant le code de l'action sociale et des familles (CASF) a introduit l'obligation pour les Maison d'Enfants à Caractère Social (MECS) de constituer un dossier usager unique. Dans ce dossier usager doit se trouver l'ensemble des informations qui concernent l'usager, lequel bénéficie du droit de consulter son dossier selon certaines conditions d'accès. Le contenu du dossier usager Le dossier usager est un outil nécessaire à la conception, la conduite et l'évaluation des actions (activités et prestations) mené par une MECS. Il recueille toutes les données et écrits professionnels utiles pour rendre compte de la situation et de la problématique d'un usager afin de faciliter la compréhension, l'émergence d'un diagnostic, la conception de propositions et de plans d'action, et leur évaluation. On distingue généralement: Le volet administratif : contrats et documents constitués lors de l'admission (contrat de séjour, document individuel de prise en charge, fiche de renseignements, jugement de tutelle, relevés de décisions d'orientation, autorisations écrites de parents ou tuteurs, courriers administratifs, documents spécifiques liés à l'histoire de l'usager…) Le volet technique : comptes-rendus et synthèses des réunions, projet individualisé, évaluations, courriers échangés avec l'usager et les familles etc.… (Article L.311-3 du Code de l'Action Sociale et des Familles) Le contenu du dossier dans ACCUEIL retrace dans le détail les différents volets de la prise en charge de l'usager: administratif, famille, formation, ... Dossier usager papier et informatisé Un dossier centralisé informatisé permet de créer un espace de travail commun, de rassembler toutes les données à un même endroit tout en garantissant aux intervenants un accès permanent (disponibilité 24h/24) et sécurisé. Les copies deviennent inutiles, les impressions sont faites seulement pour un besoin immédiat (réunions, consultations) puis détruites. Selon des modalités de strictes de contrôle à définir, l'accès à distance (domicile, réunions externes) deviennent possibles. Néanmoins, l'informatisation du dossier ne peut aboutir à la disparition du dossier papier amené à contenir pour le moins les documents officiel originaux (ordonnance, courrier etc.). La généralisation de la numérisation de ces documents est difficilement envisageable. Il faut donc établir une procédure de coexistence entre dossier informatisé et dossier papier afin d'éviter les écueils du doublon d'information. Le législateur prône certes une unicité du dossier mais cette volonté cible en fait la non utilisation d'un dossier professionnel et d'un dossier usager distincts. Nous recommandons : La saisie dans le dossier informatisé des données utiles au quotidien à la conception, la conduite et l'évaluation des actions. Le dossier informatisé référence les documents format papier existants en précisant leur localisation dans l'établissement. L'archivage des documents originaux dans le dossier papier c'est-à-dire l'ensemble des documents officiels ou leurs copies, certifiées conformes (ordonnances, autorisations parentales, diplômes, relevés de notes etc.). Ce qui n'est pas dans le dossier usager Le dossier usager doit être clairement distingué des notes, brouillons, cahier de liaison ou de transmission. Les documents de type cahier de liaison, ou notes " volantes " n'ont pas vocation à être conservé et ont un intérêt temporaire, pour une circulation d'informations conjoncturelles. Si un événement prend du sens au regard du projet personnalisé, alors il est repris dans le dossier de ACCUEIL. Les écrits intermédiaires des professionnels, tels que les brouillons ou notes ont également vocation à être détruits (s'ils sont conservés à des fins d'étude, ils sont anonymisés). Seul le document finalisé est intégré au dossier. Ces documents peuvent être consultés dans le cadre d'un contrôle ou d'une procédure judiciaire. ACCUEIL vous permet de matérialisé la distinction : · Les données qui sont dans ACCUEIL et Les donnés dans le dossier papier (documents originaux authentifiés) font parties du dossier usager (donc consultable) · Les notes, brouillons, cahier de liaison ou de transmission ne font pas partie du dossier. Chaque établissement devra tenir des règles explicites pour les notes personnelles (provisoires, non partagées, non réutilisables) à détruire régulièrement. Les conditions de la consultation du dossier Les obligations s'appuient sur des lois ou des textes ou réglementaires : loi de 1978 (communication par tout organisme de service public des documents administratifs sur un usager, s'il en formule la demande), et son pendant pour les dossiers informatisés (loi Informatique et Libertés de 1979), loi du 2 janvier 2002, décret du 15 mars 2002 pour les dossiers judiciaires (en assistance éducative, lecture directe de son dossier par l'usager ou ses représentants, au greffe du Juge des Enfants). Chaque établissement doit lui-même définir et gérer cette procédure de consultation. Les règles de consultation doivent être inscrites dans le règlement de fonctionnement communiqué aux usagers et après avoir recueilli l'avis du Conseil de la Vie Sociale. Suite à validation d'une demande de consultation, nous recommandons l'impression intégrale du dossier informatisé ACCUEIL et sa combinaison avec le dossier papier. Il peut arriver que les données contenues dans un dossier soient susceptibles de perturber l'usager, voire d'aggraver son état. C'est la raison pour laquelle l'arrêté du 8 septembre 2003 prévoit que " la communication des informations ou des documents par les personnes habilitées à les communiquer en vertu de la Loi, s'effectue avec un accompagnement adapté de nature psychologique, médicale, thérapeutique ou socio-éducative ". Implication de la consultation du dossier Les éléments du dossier (papier ou informatisé) étant susceptibles d'être lus par l'usager, cela induit les professionnels à mettre en Å“uvre : o Des qualités rédactionnelles particulières (précision, neutralité, clarté, lisibilité) o Une traçabilité des dossiers opérationnelle (modes de classement et d'archivage) Les établissements seront amenés à développer des normes de bon sens pour l'écriture des écrits des dossiers (comptes-rendus de synthèses, rapports de situation, projets personnalisés) en tenant compte de la lecture possible de tous les écrits par l'usager. Jugements, interprétations, approximations devraient disparaitre. Quels sont les préalables à l'informatisation du dossier ? Inventaire des fichiers électroniques existants Le dossier étant individualisé, la déclaration auprès de la CNIL est obligatoire et son avis recueilli avant la mise en place de l'informatisation. C'est auprès du responsable du traitement de l'information, clairement identifié, que s'exerce le droit d'accès et de modification des données individualisées. Une réflexion institutionnelle doit être menée sur : > le partage de l'information par les professionnels et plus généralement la sécurisation du système informatisé ; > le contenu du dossier et le formatage des données (textes, liste à choix multiples, champs obligatoires…) ; > l'intégration des données antérieures à l'informatisation ; > l'archivage des données ; > la coexistence avec un dossier papier. Les professionnels bénéficieront d'une formation à l'utilisation de cet outil. Tous les moyens favorisant son appropriation doivent être favorisés. Classement et archivage des dossiers Le dossier de l'usager doit être conservé par l'établissement. Le directeur de l'établissement doit prendre toutes les mesures pour que les informations contenues dans les dossiers soient protégées. La non divulgation des informations qui le concernent doit être garantie à l'usager. Le directeur doit veiller à sensibiliser les personnels sur ce sujet. L'obligation de discrétion ou de confidentialité est aussi prégnante que l'obligation au secret professionnel (justement pour les personnes qui n'y sont pas soumises) et elle engage leur responsabilité civile. Des moyens de protection doivent donc être prévus : armoire fermant à clefs, mot de passe pour les fichiers informatiques. Une procédure doit décrire de manière précise : ?? l'utilisation du plan de classement (architecture de la pyramide documentaire) les niveaux de responsabilité et de contrôle au sujet de la gestion du dossier usager ?? La liste des documents types dans leur dernière version ; ?? les modalités d'alimentation et de conservation des dossiers, ?? les règles d'' " emprunt " des dossiers par les professionnels ; ?? les conditions d'accès aux dossiers par l'usager (l'éventuel délai de prévenance), les modalités de la demande à formuler ainsi que les modalités de la consultation elle-même, les conditions d'accompagnement proposées par l'établissement ; ?? les clauses prévues en cas de contestation ou de réclamation de l'usager. Les informations " secrètes " Le secret professionnel est défini par l'article 226-13 du Code pénal. Il n'existe aucune liste exhaustive des professionnels astreints au secret professionnel. Il s'agira de vérifier dans les statuts liés aux différents métiers. Pour démontrer la diversité des cas nous citerons par exemple les assistantes sociales (article L411-3 du CASF), les infirmiers (Art L4314-3 du nouveau code de santé publique), les pharmaciens (Art R 5015-15 du NCSP) les kinésithérapeutes (L.4323-3 du NCSP) qui sont astreints au secret professionnel. En revanche ni les éducateurs, ni les psychologues ne le sont. Les psychologues y sont astreints par déontologie mais leur Code n'a pas de valeur pénale. Enfin, d'autres professionnels peuvent " en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire " (Code Pénal art. 226-13) être soumis au secret, par exemple les professionnels qui siègent à des commissions comme les CLI ou les CDAPH. Il est donc important de vérifier pour chaque situation professionnelle les contraintes réglementaires qui existent et leur portée sur les pratiques en vigueur. La plupart des intervenants travaillent aujourd'hui en réseaux, démultiplient les partenariats, font avancer leurs pratiques de manière pluridisciplinaire. La notion de " secret partagé " ne répondant, à ce jour, à aucun cadre juridique (du moins pour ce qui concerne le secteur médico-social), l'usager doit pouvoir se sentir protégé de toute forme d'indiscrétion et donner son consentement au professionnel qui souhaite faire circuler des informations le concernant. même s'il peut avoir plusieurs parties, notamment une partie médicale protégée par les règles du secret médical, et une partie socio-éducative et administrative par le devoir de confidentialité Le dossier n'appartient pas plus à l'établissement qu'à l'usager : l'usager a le droit de consulter toute information (formalisée) le concernant, et l'établissement est responsable de la création, de la gestion et de l'archivage du dossier. 1. Tenir des règles de protection des données des dossiers papier ou informatisés, © 2011 Kavarna Sarl- Tous droits réservés.